Segurança do paciente em unidades de terapia intensiva: análise integrativa das práticas de notificação de eventos adversos e da cultura de segurança institucional

Resumo

Este artigo apresenta uma revisão integrativa sobre segurança do paciente em Unidades de Terapia Intensiva, com foco nas práticas de notificação/reporte de incidentes e eventos adversos e em sua relação com a cultura de segurança institucional. Partiu-se do pressuposto de que a notificação, embora seja componente estratégico da gestão do risco, não se sustenta como rotina quando o ambiente de trabalho não oferece confiança, devolutiva e aprendizagem organizacional. Foram incluídos estudos publicados entre janeiro de 2021 e dezembro de 2025, nos idiomas português, inglês e espanhol, contemplando UTIs adultas, pediátricas e neonatais. Admitiram-se delineamentos observacionais, qualitativos, de métodos mistos e revisões de literatura, desde que apresentassem método e resultados, com exclusão de editoriais, cartas, comentários, protocolos sem resultados e resumos sem texto completo. A síntese dos estudos indica que a subnotificação é fortemente condicionada por fatores organizacionais, destacando-se a percepção de resposta punitiva ao erro, a ausência de feedback após o reporte, a fragilidade de comunicação entre níveis hierárquicos e a limitação de tempo em cenários de alta carga assistencial. Como facilitadores, sobressaem a liderança visível e comprometida, políticas de resposta não punitiva, retorno estruturado à equipe e a incorporação do reporte em rotinas de aprendizagem, como discussões sistemáticas de incidentes e ações corretivas monitoráveis. Os artigos também sugerem que a notificação voluntária, quando usada isoladamente, tende a produzir “zonas cegas”, recomendando-se a integração com outros métodos de detecção e a triangulação de fontes para reduzir discrepâncias entre eventos ocorridos e eventos efetivamente reportados. Conclui-se que fortalecer a cultura de segurança em UTI exige tratar o reporte como indicador de confiança institucional e como ferramenta de governança, com fechamento do ciclo reporte–análise–devolutiva–mudança. Ao alinhar desenho do sistema, proteção ao notificador e uso efetivo das informações, a organização amplia a visibilidade de riscos e favorece intervenções mais consistentes na prevenção de danos.